Das GebüH – ein juristisches Desaster

© Zerbor - Fotolia.comWie ein rechtlich unverbindliches Verzeichnis jahrzehntelang zu Benachteiligungen von Privatpatienten und Heilpraktikern führt

Oftmals treten bei Abrechnungen von Heilpraktikern bzw. Heilpraktikern für Psychotherapie mit privaten Kranken(zusatz)versicherungen Probleme auf; den Anlass hierfür bildet meist das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker. Einige dieser Aspekte werden im Folgenden näher betrachtet. Einleitend sei jedoch auf eine maßgebliche Erkenntnis hingewiesen:

Unverbindlichkeit des Gebührenverzeichnis

Es existieren keine gesetzlichen Vorgaben für die Vergütung einer Heilpraktikerbehandlung; deren Höhe können Heilpraktiker und Patienten jeweils frei vereinbaren. Dies ist ein maßgeblicher Unterschied zur Ärzteschaft; die Gebührenordnung für Ärzte ist grundsätzlich nicht abdingbar. Die Anwendung des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker erfolgt hingegen freiwillig; das Gebührenverzeichnis kann Vertragsgrundlage werden, muss es jedoch nicht. Es beinhaltet allein statistische Durchschnittswerte über die Honorarhöhe einer Reihe naturheilkundlicher Standardbehandlungen. Da das Verzeichnis seit seiner Aufstellung nicht aktualisiert wurde, sind die dort genannten Honorare auf dem Stand des Jahres 1985. Das Gebührenverzeichnis ist jedoch in vielfältiger Hinsicht ein „juristisches Desaster“.

So sind Preisabsprachen – eine solche stellt das Gebührenverzeichnis dar – kartellrechtlich untersagt. Nach § 1 GWB sind Vereinbarungen und aufeinander abgestimmte Verhaltensweisen, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, verboten. Es ist unter den gegenwärtigen rechtlichen Rahmenbedingungen deshalb nicht möglich, ein neues Leistungsverzeichnis aufzustellen. Die Befolgung entsprechender Verzeichnisse könnte zu rechtlichen Unwägbarkeiten führen.

Die Besonderheit im Heilpraktikerwesen besteht jedoch darin, dass die „Preisabsprache“ nicht die Anbieter einer Dienstleistung durch überhöhte Honorare unzulässig bereichert, vielmehr zementiert das Gebührenverzeichnis in faktischer Hinsicht ruinöse Niedrigpreise zulasten der Heilpraktiker. Diese halten sich an Honorare, welche seit 30 Jahren nicht erhöht wurden.

Aus heutiger Sicht bleibt es schlichtweg ein juristisches Rätsel, weshalb sich das Gebührenverzeichnis über einen Zeitraum von drei Jahrzehnten halten konnte. In der Vergangenheit hat das Gebührenverzeichnis zu Fehlentscheidungen der Gerichte geführt, die dessen Rechtscharakter verkannt haben. Oftmals werden kostenträchtige Gutachten zu Abrechnungsfragen zum Gebührenverzeichnis eingeholt, ohne dass dessen rechtlicher Charakter erfasst wird.

Beschränkung von Erstattungsleistungen auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses

Heilpraktiker können und sollten mit ihren Patienten individuelle, angemessene Honorarabsprachen treffen. Hierzu bietet sich der Behandlungsvertrag an. Obgleich das Gebührenverzeichnis ein rechtliches „Nullum“ (Nichts) darstellt, zeigt sich seine Hartnäckigkeit insbesondere bei der Frage der Erstattungen der privaten Krankenversicherungen. Denn diese beschränken ihre Erstattungen gegenüber den Versicherten in ihren Versicherungsbedingungen oftmals auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses. Hierdurch gelingt es den Versicherungsgesellschaften, die Höhe ihrer Leistungen am Stand des Jahres 1985 auszurichten. Diese erheblichen Einsparungen gehen entweder zulasten des Patienten (Eigenanteil) oder zulasten des nach dem Gebührenverzeichnis abrechnenden Heilpraktikers.

Entsprechende Versicherungsbedingungen lauten etwa wie folgt: Erstattungsfähig sind die Kosten für die Behandlung eines Heilpraktikers im Rahmen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker.

Diese für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierten, einseitig vom Verwender gestellten Vertragsbedingungen unterliegen jedoch einer Inhaltskontrolle nach den §§ 305 ff. BGB. Insbesondere kann überprüft werden, ob der Versicherte durch diese Klausel unangemessen benachteiligt wird oder der Klausel die erforderliche Transparenz fehlt.

Es sprechen gewichtige Gründe dafür, dass die genannten Klauseln einer rechtlichen Kontrolle nicht standhalten würden. Sie sind intransparent gefasst und zudem überraschend. Denn der Verbraucher wird beim Vertragsschluss keine zutreffende Vorstellung vom Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker haben. Er wird hiermit vielmehr verbinden, dass für Heilpraktiker – wie bei der Ärzteschaft – eine gesetzliche Gebührenordnung bestünde, welche die Honorare angemessen reguliere. Er geht deshalb davon aus, dass eine Erstattung eines aktuellen Heilpraktikerhonorars erfolgen wird, er also eine Behandlung zu den Konditionen des Gebührenverzeichnisses ohne weitere Aufwände erlangen kann. Tatsächlich beschränkt die Klausel den Betrag der Erstattung jedoch auf die Heilpraktiker-Honorarsätze des Jahres 1985; dies ist für den Verbraucher überraschend und nicht nachvollziehbar. Eine sachliche Rechtfertigung für die Klausel ist ebenfalls nicht zu erkennen. Letztlich bestehen ferner erhebliche kartellrechtliche Bedenken gegen die Befolgung des Gebührenverzeichnisses durch Anbieter heilkundlicher Leistungen. Das Gebührenverzeichnis ist entweder rechtlich bedeutungslos oder ein Verstoß gegen das Kartellrecht. Es kann deshalb nicht Bestandteil einer rechtskonformen Versicherungsbedingung sein. Eine entsprechende Klage eines Versicherten auf Erstattung eines über das Gebührenverzeichnisses hinausgehenden Betrags hätte nach dieser Sichtweise Erfolgsaussichten. Da die Leistungen eines Arztes und eines Heilpraktikers im Wesentlichen vergleichbar sind, müsste sich die Höhe der Erstattungen an der aktuellen Gebührenordnung für Ärzte orientieren.

Das Bundesverwaltungsgericht hat für den Bereich der Beihilfe bereits 2009 wie folgt entschieden: „Bei der Bemessung der Beihilfe zu Aufwendungen für Heilpraktikerleistungen ist die Begrenzung der Angemessenheit der Aufwendungen auf die Höhe des Mindestsatzes des im April 1985 veröffentlichten Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker mit Art. 3 Abs. 1 GG nicht vereinbar und daher unwirksam.“ Hierzu hat es wie folgt argumentiert:

„Dem Berufungsgericht ist darin beizupflichten, auch bei Heilpraktikern müssten im Grundsatz die zivilrechtlich fehlerfrei abgerechneten Kosten, die der Beamte realistischerweise aufzuwenden habe, um die Behandlung tatsächlich zu erlangen, Ausgangspunkt der Bewertung der Angemessenheit bleiben. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts spricht nichts dafür, dass Heilpraktikerleistungen im Jahr 2005 üblicherweise noch zu den Mindestbedingungen des Jahres 1985 zu erlangen gewesen waren. Dabei sei zu berücksichtigen, dass das Gebührenverzeichnis kein normatives Regelungswerk sei, das auf einem Gestaltungs- und Abwägungsvorgang beruhe, sondern eine auf der Grundlage von Umfragen rein empirisch gewonnene Datensammlung. Deshalb verbiete sich die Annahme, dass der Mindestbetrag in realistischer Weise auch nur die durchschnittliche Vergütung erfasse. Die Beklagte greift diese Feststellungen und Wertungen nicht an, sondern begründet die Regelung letztlich damit, Behandlungen durch Heilpraktiker seien eigentlich nicht notwendig, weil eine ausreichende medizinische Versorgung der Beamten bereits durch ärztliche Leistungen sichergestellt sei. Eine so begründete Begrenzung der Angemessenheit auf einen Betrag, zu dem Leistungen eines Heilpraktikers praktisch nicht angeboten werden, ist von Überlegungen geleitet, die zu § 6 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BhV im Widerspruch stehen. Die Begrenzung schließt – was die Beklagte sogar einräumt und als Lenkungsziel und beabsichtigten Steuerungseffekt bezeichnet – die Heilpraktiker von der Behandlung erkrankter Beamter und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen de facto aus. Will der Dienstherr auch für Heilpraktikerleistungen die Angemessenheit festlegen, so hat er mangels einer für die Gebühren der Heilpraktiker geltenden normativen Regelung zu berücksichtigen, welche Aufwendungen durch die Inanspruchnahme heilpraktischer Leistungen Beamten regelmäßig entstehen. Dabei hat er auch, ähnlich wie die Gebührenordnungen für Ärzte dies vorsehen, durch Rahmenbeträge zu berücksichtigen, dass Kosten nach Art, Schwierigkeit und Intensität der Behandlung variieren können. Lassen sich brauchbare Anhaltspunkte nicht finden, wird eine Anlehnung an die ärztlichen Gebührenordnungen in Betracht zu ziehen sein.“

Wirtschaftliche Aufklärung des Patienten

Vorrangig sind die Erstattungsbegrenzungen ein Problem des Versicherten und nicht des Heilpraktikers. Der Patient schuldet das mit dem Heilpraktiker vereinbarte Behandlungshonorar, nicht die Beträge des Gebührenverzeichnisses. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine ordnungsgemäße wirtschaftliche Aufklärung des Patienten.

Nach § 630 c BGB gilt Folgendes: Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.

Heilpraktiker haben ihre Patienten vor Beginn der Behandlung über deren wirtschaftliche Folgen (inklusive der Erstattungsfähigkeit) aufzuklären, anschließend ist es Sache des Patienten, sich von seiner Krankenversicherung die Behandlungskosten erstatten zu lassen. Da die beschriebene Beschränkung der Erstattungen auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses Heilpraktikern generell bekannt ist, muss auf den hierdurch resultierenden Eigenanteil hingewiesen werden. Auch aus diesem Grund sollte stets ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden.

Medizinische Erforderlichkeit

Aufwendungen für Heilbehandlungen durch Heilpraktiker werden zudem nur dann erstattet, wenn diese medizinisch notwendig waren. Das Landgericht Münster hat mit einem Urteil vom 17.11.2008 (015 O 461/07) verdeutlicht, dass auch bei einer naturheilkundlichen Behandlungsmaßnahme entscheidend ist, ob es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Unerheblich seien bei einer naturheilkundlichen Behandlung indes die schulmedizinische „Wissenschaftlichkeit“ der Erkenntnisse. Erstattungsfähig seien auch solche Vorgehensweisen und Handlungsmethoden, die nicht wissenschaftlich belegt und begründet sind. Maßgeblich ist vielmehr, ob aus naturheilkundlicher Sicht die gewählte Behandlungsmethode anerkannt und nach den für die Naturheilkunde geltenden Grundsätzen als medizinisch notwendig anzusehen ist. Entscheidend ist die naturheilkundliche Lehre.

Handelt es sich weder um ein anerkanntes Naturheilkundeverfahren, noch um ein schulmedizinisches Verfahren, erfolgt zumeist keine Erstattung.

Ausschluss von Heilpraktikern für Psychotherapie

Teilweise verweigern private Krankenversicherungen eine Erstattung von Leistungen von Heilpraktikern für Psychotherapie. Begründet wird dies damit, dass es sich hierbei nicht um Heilpraktiker im Sinne des Heilpraktikergesetzes handele.

Hier ist zu unterscheiden. Teilweise finden sich in den Versicherungsbedingungen Leistungsausschlüsse für den Bereich der Psychotherapie. In diesem Fall sind Erstattungen für psychotherapeutische Leistungen generell ausgeschlossen. Dies gilt in diesen Tarifen jedoch unabhängig davon, wer die Leistung erbringt. Eine Erstattung erfolgt hier weder bei psychotherapeutischen Leistungen eines Arztes, noch bei denen eines Psychotherapeuten oder eines allgemeinen Heilpraktikers. Der Ausschluss richtet sich nicht gegen eine bestimmte berufliche Qualifikation des Therapeuten, sondern grenzt generell den Bereich der Psychotherapie aus. Da Heilpraktiker für Psychotherapie ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein dürfen, kann der Patient in diesen Tarifen keine Erstattung beanspruchen.

Gleiches gilt für Tarife, welche allein psychotherapeutische Leistungen eines Arztes oder eines Psychotherapeuten beinhalten. Auch diese Beschränkung ist zulässig; weder Leistungen von Heilpraktikern noch von Heilpraktikern für Psychotherapie sind hier erstattungsfähig.

Besteht jedoch kein expliziter Ausschluss psychotherapeutischer Leistungen oder eine Beschränkung auf Ärzte und Psychotherapeuten, sind auch entsprechende Leistungen des Heilpraktikers für Psychotherapie erstattungsfähig. Es sind keine Gründe dafür ersichtlich, dass dieser im Bereich psychotherapeutischer Leistungen anders als ein allgemeiner Heilpraktiker eingestuft werden sollte. So lautet § 4 Absatz 2 der Musterbedingungen der PKV:

„Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.“

Auch Heilpraktiker für Psychotherapie üben ihre Tätigkeit auf Grundlage des Heilpraktikergesetzes aus. Es handelt sich um Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes.

Andernfalls wäre eine entsprechende einschränkende Versicherungsbedingung zudem intransparent und somit unwirksam. Dem Versicherungsnehmer ist nicht zuzumuten, zwischen Heilpraktikern und Heilpraktikern für Psychotherapie zu differenzieren.

Abrechnungsziffern

Teilweise wird über die Frage diskutiert, welche Ziffern des Gebührenverzeichnisses von Heilpraktikern für Psychotherapie abgerechnet werden können. Aus juristischer Sicht ist diese Fragestellung für sich bereits sinnwidrig. Richtig ist vielmehr Folgendes: Die beruflichen Kompetenzen des Heilpraktikers für Psychotherapie werden nicht durch das Gebührenverzeichnis beschränkt, sondern folgen unmittelbar aus dem Heilpraktikergesetz. Heilpraktiker für Psychotherapie dürfen umfassend psychotherapeutisch tätig werden und diese Leistungen angemessen abrechnen. Das unverbindliche Gebührenverzeichnis hat hierauf schlichtweg keinerlei Auswirkungen. Nochmals: Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker nebst der hierzu verfassten Literatur ist eine freie Fiktion ohne jede Verbindlichkeit. Dem Gebührenverzeichnis fehlt jeder Rechtscharakter.

Sofern ein Heilpraktiker für Psychotherapie psychotherapeutisch tätig ist und eine Rechnung nach dem Gebührenverzeichnis erstellen möchte, kann er hierzu auf alle Ziffern zurückgreifen, die einen psychotherapeutischen Bezug haben bzw. grundsätzlich zu seinen erlaubten Tätigkeiten zählen. Dies gilt z.B. für die einleitenden Ziffern des Gebührenverzeichnisses betreffend der allgemeinen Leistungen.

Die Analyse von Dr. jur. René Sasse zeigt: Das GebüH von 1985 ist nicht nur hoffnungslos veraltet, es ist im Grunde rechtlich gar nicht haltbar. Wenn es verbindlich wäre, handelte es sich um eine „unerlaubte Preisabsprache“, die kartellrechtlich verboten ist. Ist es juristisch aber nicht verbindlich, kann es auch nicht zur Grundlage von Krankenversicherungsverträgen gemacht werden – wie bei den PKV weithin üblich.

Dr. René Sasse Dr. René Sasse
Rechtsanwalt

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Die Vorstände der Berufsverbände VUH, Verband Unabhängiger Heilpraktiker e.V. und VFP, Verband Freier Psychotherapeuten, Heilpraktiker für Psychotherapie und Psychologischer Berater e.V. rufen ihre Mitglieder daher auf: Unterstützen Sie Ihre Patienten, gegen das GebüH als Grundlage für die Erstattungspraxis der Privaten Krankenversicherungen und der Beihilfestellen zu klagen! Wir helfen Ihnen dabei!